Formulaire de réclamation

Toute réclamation ou plainte à caractère médical doit faire l’objet d’un courrier recommandé avec accusé de réception adressé à la direction du service.

Pour une simple demande de renseignement, veuillez utiliser le formulaire dédié.

« * » indique les champs nécessaires

Identité*

Prénom Nom

E-mail*

Téléphone

Numéro d'adhérent

Raison sociale

Message

Données personnelles*

J'ai pris connaissance que les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique afin de nous permettre de vous adresser toute proposition ou documentation dans le cadre de votre demande. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978)